うつ病（うつびょう、鬱病／欝病、depression）とは、気分障害の一種であり、抑うつ気分や不安、焦燥、精神活動の低下、食欲低下や不眠などを特徴とする精神疾患である。米国の操作的診断基準であるDSM-IV-TRなどでは大うつ病（major depression）と呼ばれている。生活にあまり支障を来さないような軽症例から、自殺企図など生命に関わるような症状を呈するものまで存在する。うつ病を反復する症例では、20年間の経過観察で自殺率が10%程度にも上ると言われる。 世界保健機構の診断基準についてはICD-10による気分障害の分類を参考のこと。

うつ病の理解についての前置き

「病は気から。気の持ちようではないか」「旅行にでも行って気分転換してはどうか」。うつ病患者には、このような言葉が投げかけられることが多い。確かに、うつ病でなくとも、嫌なことが起きれば、嫌な気分になる。「気の持ちようではないか」というような言葉は、うつ病・うつ状態を誰もが経験する嫌な気分と同じように対処すればよいものであると見ている。

しかし、「私は、食べ過ぎて、腹痛を起こした時、一食抜いたら良くなった。だから、胃癌も胃潰瘍も、一食抜けば良くなるはずだ」と主張する人はいない。同じ腹痛でも、原因によって対策は異なるのは当然である。食べ過ぎならば、一食抜くのも治療になる。胃潰瘍ならば、服薬が必要で、胃癌ならば手術が第一の治療となる。

そして、腹痛と同じく、うつ状態にも、様々な性質のものがある。 一過性の心理的なストレスに起因するうつ状態もあれば、統合失調症・パニック障害などの他の疾患の症状としてのうつ状態もある。そして、常識的に理解できるきっかけはなく、季節や生体リズムなどの身体の内部の変調によって生じたとしか理解できないうつ状態、すなわち内因性うつ病も存在する。

こうした様々なうつ状態のうち、臨床場面でうつ病として扱われるのは、DSMの診断基準に従って、「死別反応以外のもので、２週間以上にわたり毎日続き、生活の機能障害を呈している」というある程度の重症度を呈するものである。

疫学

DSMの診断基準を用いたうつ病の有病率についての12の疫学的研究を見ると、ある時点で過去１ヶ月以内にうつ病と診断できる状態であった人の割合は、1.0%～4.9%であり、おおむね約2.8%が平均的な調査結果であった。また、生涯のうちにうつ病にかかる可能性については、近年の研究では15%程度の報告が多い。また、我が国で02年に行われた1600人の一般人口に対する面接調査によれば、時点有病率2%、生涯有病率6.5%とされている。

これらの研究の結果から、だいたいある時点では、50～35人に一人、つまりクラスに一人程度がうつ病に罹患しており、生涯の間には15～7人に一人がうつ病にかかると考えられている。

症状

うつ病の症状を理解するには、大うつ病についてのDSM－Ⅳの診断基準^[1]が分かりやすい。 DSM－Ⅳの診断基準は2つの主要症状が基本となる。すなわち①抑うつ気分、②興味・喜びの喪失である。①抑うつ気分とは、気分の落ち込みや、何をしても晴れない嫌な気分や、空虚感、悲しさなどである。②興味・喜びの喪失とは、元来楽しめていたことにも楽しみを見いだせず、感情が麻痺した状態である。この2つの主要症状のいずれかが、うつ病を診断するために必須の症状である。

これら主要症状に加えて、①抑うつ気分に類縁の症状として、「自分には何の価値もないと感じる無価値感」、「自殺念慮・希死念慮」などがある。これらのグループの症状をまとめると「気分が落ち込んで、嫌な毎日であり、自分には存在している価値などなく、死にたいと思う」という訴えとなる。

②興味・喜びの喪失に類縁の症状として、「気力の低下と易疲労性」、「集中力・思考力・決断力の低下」がある。このグループの症状をまとめると「何をしても面白くなく、物事にとりかかる気力がなくなって、何もしていないのに疲れてしまい、考えもまとまらず、ちょっとしたことも決められない」という訴えとなる。

さらにこれらの精神症状に加えて、③身体的症状として「食欲・体重、睡眠、身体的活動性」の3つの領域で、顕著な減少または増加が生じる。訴えとしては「食欲がなくて、体重も減って、眠れなくて、いらいらしてじっとしていれない」もしくは、「変に食欲が出て、食べ過ぎになって、いつも眠たく、寝てばかりいて、体が動けない」というものである。

DSM-Ⅳでは、主要症状1つを含む5つの症状が2週間以上持続することが、大うつ病診断の条件となっている。

子供の鬱病

12歳未満の児童期は0.5～2.5%、12～17歳の思春期以降では2.0～8.0%の有病率が認められる。軽症のうつではいらいらしたり、少し落ち込んでいるようにみえたりするだけでうつ病体験を言語化しないことが多く（発達段階によっては出来ない）頭痛や腹痛等の身体症状や不登校等の行動面での変化が特徴である。

投薬治療は三環系抗うつ薬を少量、慎重に増量することが推奨されている。SSRI, SNRIは安全性の問題が指摘され日本をふくむ数国では18歳以下で禁忌となっている。

親子関係の見直しや学校との連絡などで環境を整えること、遊戯療法や箱庭療法などの非言語的精神療法等を投薬と同時に行うことがもっとも効果があるとされている。 ^[2]

分類

うつ病・うつ状態には、様々な分類がある。

まずうつ状態そのものの分類は大きく分けて、症状の重症度で区分する分類と、成因で区分する分類に分かれる。

• DSM－Ⅲ以降の米国精神医学会のうつ病分類では、疾病の成因についての判断は保留され、うつ病性障害は、「ある程度症状の重い大うつ病」と「軽いうつ状態が続く気分変調症」に2分されている。
• 一方古典的分類では、疾患の成因についての判断が優先され、「心理的誘因が明確でない内因性うつ病」と、「心理的誘因が特定できる反応性うつ病」の２分法が中心となっている。

DSMなどの症状のみで判断する分類は、客観的であり、研究には適している。一方治療を行っている臨床場面では、心理的誘因の評価は不可欠であり、古典的分類の考え方は、今も生きている。

• さらに、うつ病の長期経過による分類がある。すなわち、躁状態を呈する躁うつ病、うつ病を繰り返す反復うつ病、再発のない単一エピソードうつ病の区分である。まず、長期経過の中でうつ状態に加えて躁状態も生じる場合には、躁うつ病（別名：双極性障害）と呼ばれる。これに対して、うつ病を繰り返し生じる場合には、反復性うつ病と呼ばれる。この反復性うつ病は、遺伝研究などによって、躁うつ病と根本的には同一の疾患であるとされている。一方、再発のないうつ病は、単一エピソードうつ病と呼ばれ、躁うつ病とは異なった疾患であると考えられている。

経過

「うつ病は心のかぜ」などとも言われることがあり、一部にうつ病は簡単に治るという理解が広まっている。

かつては、電気けいれん療法しか効果の証明された治療法が無かった、その後、抗うつ薬などの登場で薬物療法が発達した。過去に比べれば、うつ病に対する治療法は確立されてきている。

うつ病では、6ヶ月程度の治療で回復する症例が、60ないし70％程度であるとされ、多くの症例が、比較的短い治療期間で回復する。しかし、一方では25％程度の症例では、1年以上うつ状態が続くとも言われ、必ずしもすべての症例で、簡単に治療が成功するわけではない。また、一旦回復した後にも、再発しない症例がある一方、うつ病を繰り返す症例もある。このように、様々な経過をとる可能性があることは認識しておく必要がある。

成因

うつ病の成因論には、生物学的仮説と心理的仮説がある。 ただいずれの成因論もすべてのうつ病の成因を統一的に明らかにするものではなく、学問的には、なお明確な結論は得られていない。 また治療にあたっては、疾患の成因は必ずしも重要なものではない。スキーで骨折したのか、階段から落ちて骨折したのかによって、治療が変わるものでもない。治療場面では、なぜうつ病になったかという問いよりも、今できることは何かを問うべきである。この意味で、成因論は、学問的関心事ではあるが、臨床場面での有用性は限定的である。

• 生物学的仮説は、薬物の有効性から考え出されたモノアミン仮説、MRIなどの画像診断所見に基づく仮説などがあり、現在も活発に研究が行われている。モノアミン仮説のうち、近年はSSRIとよばれるセロトニンの代謝に関係した薬物の売り上げ増加に伴い、セロトニン仮説がよく語られる。また近年、海馬の神経損傷も話題となっている。ただ、臨床的治療場面を大きく変えるほどの影響力のある生物学的な基礎研究はなく、決定的な結論は得られていない。
• 一方心理学的・精神病理学的仮説としては、テレンバッハのメランコリー親和型性格の仮説が有名である。これは、几帳面・生真面目・小心な性格を示すメランコリー親和型性格を持つ人が、職場での昇進などをきっかけに、責任範囲が広がると、すべてをきっちりやろうと無理を重ね、うつ病が発症するという仮説である。なお、決してすべてのうつ病がこの仮説に一致する訳ではない。
• また、認知療法の立場からは、人生の経験の中で否定的思考パターンが固定化したことがうつ病と関連しているとされている。

生物学的仮説：脳の海馬領域における神経損傷仮説

• うつ病の神経損傷仮説：近年MRIなどの画像診断の進歩に伴い、うつ病において、脳の海馬領域での神経損傷があるのではないかという仮説が唱えられている。^[3]そして、このような海馬の神経損傷には、遺伝子レベルでの基礎が存在するとも言われている。^[4]
• 心的外傷体験が海馬神経損傷の原因となるという仮説：また、海馬の神経損傷は幼少期の心的外傷体験を持つ症例に認められるとの研究結果から、神経損傷が幼少期の体験によってもたらされ、それがうつ病発病の基礎となっているとの仮説もある。

心理学的仮説：病前性格論

心理学的成因仮説の代表は、病前性格論である。うつ病にかかりやすい病前性格として、メランコリー親和型性格、執着性格、循環性格などが提唱されている。

• メランコリー親和型性格はドイツの精神科医テレンバッハ (H. Tellenbach) が提唱したもので、秩序を愛する、几帳面、律儀、生真面目、融通が利かないなどの特徴を持つ。主として反復性のないうつ病を呈するとされる。
• 執着性格は下田光造が提唱したもので、仕事熱心、几帳面、責任感が強いなどの特徴を持つ。反復性うつ病ないし躁うつ病の病前性格の一つであるとされる。
• 循環性格はクレッチマー (E. Kretschmer) が提唱したもので、社交的で親切、温厚だが、その反面優柔不断である為、決断力が弱く、板鋏状態になりやすいという特徴を持つ。躁うつ病の病前性格の一つであるとされる。

治療

治療の基本方針

心理的葛藤に起因しない内因性うつ病の場合

• 治療方針は、基本的に一般の病気と同じである。すなわち、病気であることを本人・家族が納得し、「無理をせず、養生して、薬を飲んで、回復を待つ」ことである。
• 内因性うつ病の症状は、"気の持ちよう" "努力"などで変えられるものではない。変えられないものを、変えようと無理をすれば、症状を悪化させる。むしろ、変えようとせず、憂うつな気分に逆らわず、十分な休養を取りながら、時を待つべきなのである。
• うつ病の症状の一つに、将来を悲観してしまうことがある。病気のため、もう治らないとしか考えられなくなることも多い。しかし、うつ病はいかに重症でもいつかは改善するものである。いつかは良くなるという希望を持つことが重要である。
• またあせって人生の決断を下さない方がよい。例えば転職・退職、離婚などの重要な決断はなるべく後回しにする。一般にうつ病のため判断能力は低下していることが多く、適切な判断が下せないことが多い。
• 家族など周囲の人たちも、長い目でうつ病患者を見守ることが求められる。「頑張れ」や「甘えるな」という言葉は、患者自身の力ではどうしようもない今の状態を、今すぐに自分の力で変えるようにと、無理を求めるものとなる。そして、このような言葉は、患者を追いつめ、最悪の場合、自殺の誘因とならないとも限らない。患者のみならず、周囲の人々も、患者がうつ病であり、患者自身の力では今の状態から抜け出せないことを受け入れ、長い目で回復を信じ、あせらないことが必要である。
• 治療の前提として、治療の基本的原則について、しっかりと医師が説明を行い、患者が納得して治療に取り組むことが必要である。また、投薬についても、医師がしっかりと説明する必要がある。患者も、分からないことは質問していくことが必要である。こうした医師と患者のコミュニケーションが治療の成功には不可欠である。

心理的葛藤に起因すると思われる反応性うつ病の場合

• 心理的葛藤に起因すると思われるうつ病では、原因となった葛藤の解決や、葛藤状況から離れることなどの原因に対する対応が必要である。なお、一人一人の患者においては、心理的葛藤が原因と考えるべきものなのかどうかの判断は、かなり難しい。このため、この判断は、精神科医の助言に従うのが良いであろう。

入院・外来などの治療設定の選択

• 入院するかどうかなどの治療設定の選択をする場合には、症状の重症度の判断が重要である。ただし、専門的に見てかなり重症であると判断されるうつ病を、家族や周囲の人が、軽く見ることは多く、専門医を受診し、診断を受けることがまずもって必要である。特に、「死にたい」とか「消えてしまいたい」「自分は居ない方がいい」などの希死念慮や自己否定的な内容を口にする場合には、自殺の危険性があり、すみやかな受診が必要である。
• 治療開始の時点では、自殺の危険性が高い重症例であるか否かがまず評価され、自殺の危険性が高い重症例では、入院治療が必要となる。特に危険性が高い場合には、電気痙攣療法を行うと、自殺の危険性は軽減されるとされる。
• 自殺の危険性はないが、日常生活に著しい障害が生じている場合には、仕事を休んだり、主婦であれば家事を誰かに手伝ってもらうなど、社会的役割を免除してもらい、休養する必要がある。
• 日常生活における障害が軽い軽症例では、これまで通りの生活を続けながら、治療を行うこともある。
• いずれの重症度でも、内因性うつ病においては、薬物療法を行うのが原則である。

治療法各論

薬物療法

うつ病に対しては、抗うつ薬の有効性が臨床的に科学的に実証されている。ただし抗うつ薬の効果は必ずしも即効的ではなく、効果が明確に現れるには1ないし3週間の継続的服用が必要である。このことをしっかりと理解して服薬する必要がある。抗うつ薬のうち、従来より用いられてきた三環系あるいは四環系抗うつ薬は、口渇・便秘・眠気などの副作用が比較的多い。これに対して近年開発された、セロトニン系に選択的に作用する薬剤SSRIや、セロトニンとノルアドレナリンに選択的に作用する薬剤SNRI等は副作用は比較的少ないとされるが、臨床的効果は三環系抗うつ薬より弱いとされる。また、不安・焦燥が強い場合などは抗不安薬を、不眠が強い場合は睡眠導入剤を併用することも多い。なお、抗うつ薬による治療開始直後には、年齢に関わりなく自殺の危険が増加する危険性があると米食品医薬品局（FDA）から警告が発せられた。又、近年セント・ジョーンズ・ワートを初めとしたハーブの利用にも注目が集まっているが、有効性はまだ不明である。

認知行動療法

外界の認識の仕方で、感情や気分をコントロールしようという治療法。抑うつの背後にある認知のゆがみを自覚させ、合理的で自己擁護的な認知へと導くことを目的とする。

精神療法

いわゆる「カウンセリング」と言われるもの。

電気けいれん療法

頭皮の上から電流を通電し、人工的にけいれんを起こす事で治療を行う。薬物療法が無効な場合や自殺の危険が切迫している場合などに行う。有効性・安全性とも高い治療法であり、保険診療でも認められている。

経頭蓋磁気刺激（TMS）

頭の外側から磁気パルスを当て、脳内に局所的な電流を生じさせることで脳機能の活性化を図るもの。保険は未承認。

その他、実験的段階にあるものや、限定的に行われる治療法として以下のようなものもある。

断眠療法

文字通り、睡眠を断つ治療法。「徹夜明けでハイになる」というものに近い。短期的には一定の効果があるが、再発率が高い。

光療法

強い光（太陽光あるいは人工光）を浴びる治療法。過食や過眠のあることが多い、冬型の「季節性うつ病」（高緯度地方に多い冬季にうつになるタイプ）に効果が認められている。

運動療法

音楽療法

関連項目

• 精神疾患
• 精神医学
• 双極性障害
• EAP
• 自尊心
• 摂食障害
• 依存症
• 線維筋痛症

参考文献

• 日本医学会：第129回日本医学会シンポジウム記録集「うつ病」

脚注

1. ^ DSM－Ⅳの診断基準
2. ^ 2.うつ病の類型・プライマリ・ケアに当たる医療関係者の方へ：うつ病の予防・治療委員会
3. ^ 山脇成人（2005）. page 8,9.
4. ^ 学習・記憶，情動に関わるエピジェネティック制御機構

外部リンク

• UTU-NET - うつ病、パニック障害、強迫性障害（OCD）情報サイト
• NHK うつサポート情報室 - うつ病をテーマにした放送のログ。実例と医師の解説が豊富
• FDA Public Health Advisory - FDAのSSRIと自殺念慮に関する勧告
• FDAの自殺念慮に関するプレスリリース